Lessen te leren over veilig werken en toezicht

Tijdens het verplaatsen van het schip kwam de achtertros in de schroef terecht. De tros raakte hierdoor onder spanning en brak. Het losgeschoten deel van de tros raakte met hoge snelheid een van de bemanningsleden, die hierdoor ernstig gewond raakte en later die dag aan zijn verwondingen overleed.

 
Tijdens de manoeuvre kwam het de matroos in de zogenaamde snap-back zone terecht. Het is belangrijk dat bemanningsleden tijdens de risicovolle aan- en ontmeeroperaties weten in welke zones zij wel en niet mogen staan, en waar zij extra voorzichtig moeten zijn. De snap-back zone op de Damsterdijk was echter niet als zodanig gemarkeerd of aangeduid met signalen. Toen de tros brak, sprong deze door de spanning die erop stond met hoge snelheid weg. De matroos, die zich op dat moment in snap-back zone bevond, werd geraakt. 

Werken vanuit veilige werkstations
Het gevaar van werken in de buurt van een snap-back zone kwam ook voor in een eerder onderzoek van de Raad, gepubliceerd in november 2020. Het ging daarbij eveneens om een dodelijk ongeval dat werd veroorzaakt door het breken van een tros. Aan boord van de RN Privodino kwam de tros onverwacht onder grote spanning te staan, kort nadat de bakboord voorspring was uitgegeven. Er kon niet meer tijdig gereageerd worden waardoor de tros brak. Een deel van de tros sloeg terug en raakte een bemanningslid dodelijk.

Bij dit onderzoek kwam ook het gevaar van werken binnen en buiten de snap-back zones aan het licht. In het onderzoeksrapport werden onder andere aanbevelingen gedaan ten aanzien van een drastische reductie van het aantal trosbreuken. Ook is er een omslag in denken nodig. Daar waar nu sprake is van maatregelen om veilig werken in onveilige gebieden zo goed mogelijk plaats te laten vinden, moet werken met trossen en draden zo worden ingericht dat op risicovolle momenten vanuit een veilige plek gewerkt kan worden en onveilige gebieden niet meer betreden hoeven te worden.

Daartoe deed de Raad onder andere de aanbeveling aan Netherlands Maritime Technology en de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders om te onderzoeken hoe de maritieme sector in praktische zin bij kan dragen aan het bereiken van het doel om bij trosbehandeling uitsluitend nog te werken vanuit veilige werkstations.

Een compleet overzicht van de aanbevelingen door de onderzoeksraad voor veiligheid zijn hier in te zien.